Simone
生理及病理：多种情况可增加婴儿出生时的抑制，可因母体用药引起，但最常见的原因是婴儿本身的低氧血症。引起胎儿低氧血症的根本原因很多，最常见的是胎儿血循环的供氧不足。胎儿可耐受能危及儿童和成人的一定程度的缺氧及酸中毒。但若缺氧足够严重，则一系列可预见的损伤随之而来。胎儿对缺氧的应力先有短暂的呼吸加快，随之呼吸停止，成为原发性呼吸暂停。在呼吸暂停时，心率有所下降，肌张力也开始降低，如果胎儿在这个时期出生，那么一般来说他对触觉刺激及给氧反应良好。但是，低氧血症如果持续，胎儿情况逐步恶化，出现深而不规则喘息样呼吸，之后再次出现呼吸停止，即为继发性呼吸暂停。此时胎儿的心率、血压及氧分压明显下降。此阶段出生的新生儿没有自主呼吸，对触觉刺激及给氧无反应，这种新生儿必须给予辅助换气以纠正低氧血症，否则不可避免地导致进一步恶化、死亡。低氧血症的新生儿可在宫内就从原发性呼吸暂停进展到继发性呼吸暂停。因为临床上很难区分原发性呼吸暂停与继发性呼吸暂停，任何新生儿出生时如无呼吸，都必须把它看作为继发性呼吸暂停。这并不意味医师不试图给予新生儿触觉刺激，而是在进一步采取更积极的措施前，只能给很短时间的刺激。对于处于继发性呼吸暂停的新生儿，任何治疗上的耽搁，都将明显推迟有效自主呼吸的建立。胎儿的心肺系统有两个特点，使受抑制的婴儿在试图建立宫外生活时造成问题。首先，婴儿出生时的肺内充满液体，通过阴道过程中少量胎肺液被挤出，而最重要的因素是婴儿最初呼吸时所产生的压力，此压力使肺泡膨胀，同时将羊水挤入至肺毛细血管及淋巴管内。为开始清除此液体，就要求最初的几次呼吸比以后呼吸的压力要大2～3倍。因此，如果新生儿只有微弱呼吸，就不能将空气吸入肺内，如不进行干预情况会逐渐恶化。第二个考虑因素是肺血管床的循环，出生时通过肺血管床的血流相对较少，因为多数肺血通过动脉导管分流。正常情况下当新生儿开始呼吸时，血中氧分压升高使得动脉导管收缩而肺小动脉扩张。低氧血症的婴儿并无这种改变，由于持续胎儿循环的存在，使血中氧合作用进一步受损，这种恶性循环最终导致婴儿死亡。如果婴儿为轻到中度的低氧血症，100％氧气肺部换气足以建立宫外循环。然而，如果婴儿为严重的低氧血症，则需要胸外按压或用药。新生儿复苏所需要的器械与设备新生儿复苏最重要的步骤之一是准备。只要新生儿需护理，复苏器械就必须随时可用。由于许多复苏前难于预测，最起码的设备是分娩前提前打开的辐射加温台。产科保健人员要熟悉所有复苏需要的器械的存放处及复苏时这些设备的操作方法。倘若孕期或产时提示有分娩婴儿的情况存在，则要事先将器械准备好。接生者要确保氧气管连接良好，能提供流量为每分钟5L的氧气；复苏面罩及气囊功能良好，面罩大小合适；吸引器接上管子，调整压力至负压达到或略低于100mmHg时自动关闭；喉镜片型号合适有充分的亮度。新生儿的初步稳定于评估复苏总是以快速评估新生儿为开端。Apgar评分不作为是否需要复苏的指征，因为远在一分钟Apgar评分做出之前，复苏就应开始，但它可用于说明复苏的效果。虽然，当新生儿全身红润、有力，能啼哭时，这些步骤是不需要的。这种新生儿只需擦干，或放在母亲身上或置于辐射台上。但即使是这样的新生儿也需仔细观察任何发生窘迫的体征。治疗任何一个抑制的婴儿，重要的
第一步是避免温度的应激，对于企图适应宫外生活的新生儿，寒冷是严重的应激。将新生儿置于辐射保温台上，擦干全身，可使热量丢失降低到最低程度。如果只是较轻度抑制的婴儿，擦干本身就是一种刺激，足以诱发自主呼吸。下一步是保证婴儿的呼吸道通畅。这只要摆正新生儿体位，吸净其呼吸道中的黏液就能达到。在整个复苏过程中，使气道通畅的位置是颈部轻度仰伸，即用劲以鼻子吸气时的体位，因为颈部仰伸不够或过度都可使气道受阻。清除婴儿气道时，先吸口腔再吸鼻腔。出生后至少在5分钟内避免深部吸痰，因为它可以通过迷走神经反射，引起或加剧心动过缓。（这个原则不适用于胎粪污染时）若婴儿已擦干并清理呼吸道后无自主呼吸，或无有效呼吸，此时触觉刺激可能有助于呼吸建立。擦干是一种初步的刺激，进一步刺激包括弹足底及摩擦背部。为防止缺氧状态不必要的加剧，在开始采取更积极措施预防低氧血症之前，触觉刺激只限于20秒钟左右。医师在采取上述措施时应抓紧时机评估新生儿的情况，如果不能诱导自主呼吸，则应更详细地评估新生儿决定下一步应采取的措施。依其重要顺序需评估的三项为：呼吸、心率及颜色。在此三项发现的基础上修订复苏方案，复苏进行过程中，要经常根据这三项重新评估新生儿。依照评估——结果——措施——评估的循环来修改复苏方案。如果复苏极其困难，则应仔细检查新生儿是否有呼吸道的先天异常导致气道阻塞，或有心血管畸形影响血液的氧合。评估与措施首先应评估呼吸。新生儿必须要有有效呼吸动作，才能扩张肺清除在宫内存留的液体。微弱的呼吸不足于将空气吸入肺内，在决定下一步处理方案时可将其认为是无呼吸。如果新生儿无有效呼吸，则正压换气必须马上开始。如果新生儿有呼吸，
第二步则是评估心率。如果心率大于每分钟100次，则评估新生儿颜色。假如是粉红色或仅仅四肢发绀，则无需采取其他措施，但要仔细观察，确保情况无加重。如果新生儿呈中心性紫绀，则要常压给氧，直至颜色改善，婴儿的情况稳定。如果心率小于每分钟100次，则需要正压通气，应连续30秒，然后再查心率，根据心率决定进一步措施。一旦心率大于每分钟100次，同时新生儿有自主有效呼吸，可逐步减少正压通气至最终停止。若心率一直在每分钟100次以下，正压通气应继续进行，每30秒钟查心率一次直到心率大于每分钟100次。当心率低于每分钟60次，在行正压通气的同时，具备有心脏按压指征。不管心率如何，通气应当持续到新生儿有自主的、有效的呼吸。复苏措施一旦开始就必须持续到婴儿情况稳定并有自主呼吸。若放置了气管插管通气，一旦有效的呼吸建立，就应立即拔除。接受复苏的每一个新生儿都应当给常压氧气，直至颜色正常，生命体征平稳。婴儿是否要转到新生儿室观察或留在母亲身边，取决于复苏的困难程度及医师的判断。常压给氧常压给氧用于支持具备有效呼吸、心率大于每分钟100次，但有中心性紫绀的新生儿。给氧时最好用末端开放的氧气管，100％的氧流量为每分钟5L，管子末端距新生儿口鼻0.5英寸（1.3cm）时，获氧浓度为80％。流量增大不能改善供氧，反而增加新生儿对冷气流吹过身体的应力。麻醉气囊的面罩端可用于供给常压氧气，自动充气式气囊的面罩则不可，因为每分钟5L的气流经常不足以打开气囊的活瓣而将氧气输给婴儿。当婴儿颜色改善后，氧气应逐渐撤离。正压通气对于抑制的新生儿，正压通气是通气支持的主要形式。它的优点是可以立即见效，操作技巧不复杂，比气管插管造成损伤的机会小。如果复苏者未熟练掌握气管插管技术，必要时可有效地、长时间的进行正压通气。婴儿保持前面提及的颈部轻度仰伸，可使通气过程气道通畅。用一个小布卷垫在新生儿肩膀下，有助于保持此体位，并防止因其颈部意外屈曲而阻塞气道。复苏者要选择合适的面罩，使其覆盖住新生儿口、鼻以及下颏尖部。面罩太小则密闭不良，太大则压力将作用于新生儿眼部，引起迷走神经反射，同时密闭也不好。最容易掌握的气囊是自动充气式气囊，然而复苏者应熟练掌握本医院所具备的器械。开始通气前，复苏者应确保挤压气囊时气体由气囊进入面罩，接通氧气，氧流量为每分钟5L。通气的氧浓度应为90％～100％。麻醉气囊可自主输送这种浓度氧，而自动式充气式气囊则需要接上储氧器才能供给该浓度的氧。所有气囊都应有安全装置，以控制通气时产生的压力大小。麻醉气囊接着压力表，而自动充气式气囊有一减压阀，当压力达30－35cmH2O时，阀门开启。通气时，许多医师发觉比较方便的做法是用非优势手将面罩贴在婴儿脸上，而用优势手挤压气囊。复苏者通常站在新生儿头侧，但只要能看清楚新生儿胸部，取其他位置也可以。可用握面罩的手保持及调整面罩，使其与新生儿面部密闭，同时控制儿头位置以维持或调整体位使气道畅通。通气频率为每分钟60次。只能用指尖而不是用整个手掌挤压气囊。足月儿肺潮气量只有20～30ml，所以只要轻轻挤压气囊就足以充分换气。初次呼吸需要30～40cmH2O的压力以扩张新生儿肺脏，接下去的呼吸只需15～20cmH2O的压力，有肺透明膜病变的患儿，其肺的顺应性差，需要20～40cmH2O，以扩张肺。人工通气需进行30秒，如果自主呼吸建立，心率大于每分钟100次，正压通气可逐步减少并终止。气管插管术羊水黏稠、胎粪污染时行气管内吸引是新生儿气管插管最常见的原因。其他指征是：长时间通气、面罩气囊正压通气无效、以及为可疑膈疝患儿通气。婴儿的气管插管操作基本与成人插管相同，但有几个不同之处。新生儿体位与气囊面罩正压通气时所取的“深吸气位置一样。新生儿喉镜的叶片是直的，而成人的是弯的，使用方法相同，即叶片直插到会厌谷中，介于会厌和喉咽前壁之间。总是用左手握喉镜，用拇指及其他手指指尖握镜柄，而不是握拳状，以防止过度用力伤及婴儿。叶片沿舌中线导入直到其顶端到达合适位置。有些医师喜欢沿舌头右侧导入叶片，尖端达舌根后移到中线上，这也是可取的。然后轻轻上提喉镜，直到看清解剖位置，小心叶片背面不要碰撞上牙槽边缘。最后纠正叶片位置，插入导管。插入型号合适的气管套管，其顶部达声带下1～2cm，许多管子有标记线，以标明管子在气管内与声带的相对位置。许多医师喜欢用一根金属芯以加快插管速度。若使用，应确保其完全处于气管套管内，以防止损伤新生儿气道。管子插入的适当深度，可用以下公式估算：体重Kg＋6cm＝管尖到达深度cm一旦管子到位，或接吸引器，或接通气气囊。应观察双侧胸壁运动是否匀称，在乳头连线上方听诊双肺，确定呼吸音相称，确定没有胃部膨隆，观察到气管内有潮湿雾气，以及新生儿心跳、呼吸及颜色改善来确认其位置。后将管子固定好。应用X线检查以最后确认插管位置。胎粪污染临产及分娩时常见的并发症是羊水中胎粪的存在。如果胎粪吸入肺内会引起严重的
