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刘良森，韦智晓，李俊红，彭盛梅，田甜，张筱楠摘要：目的探讨老年分化型甲状腺癌（DTC）发生肺转移的危险因素。方法回顾性分析72例年龄≥60岁DTC患者的临床资料。通过甲状腺球蛋白水平、131I全身显像、胸部平片、胸部CT或肺部病灶病理确诊肺转移。对性别、年龄、病理类型、肿瘤大小、病灶数量、甲状腺包膜侵犯、颈淋巴结转移7个因素进行单因素和多因素分析，寻找影响老年DTC发生肺转移的危险因素。结果72例老年DTC中，肺转移率为27.8%。单因素分析结果显示：甲状腺滤泡状癌、肿瘤直径≥4cm、甲状腺包膜侵犯、颈淋巴结转移是预测肺转移的显著性因素（P＜0.05）。多因素Logistics回归分析结果显示，滤泡状癌、肿瘤直径≥4cm、甲状腺包膜侵犯、颈淋巴结转移是老年DTC肺转移的独立危险因素（P＜0.05）。结论老年DTC肺转移发生率较高。肺转移与多种临床病理因素相关，滤泡状癌、肿瘤直径≥4cm、甲状腺包膜侵犯、颈淋巴结转移的患者更容易发生肺转移，应加强对这类患者的治疗与随访。关键词：分化型甲状腺癌；肺转移；老年；危险因素AnalysisofriskfactorsforlungmetastasisinelderlypatientswithdifferentiatedthyroidcarcinomaAbstract:ObjectiveToinvestigateriskfactorsoflungmetastasisinelderlypatientswithdifferentiatedthyroidcarcinoma(DTC).MethodsTheclinicaldataofseventy-twoelderly(age≥60years)patientswithDTCwereanalyzedretrospectively.Diagnosisofpulmonarymetastasiswasdeterminedusingthyroglobulinlevel,131Iwholebodyscan,X-rayorlungCTimagingexaminationandpathologyoflunglesions.Toidentifythesevenrelevantriskfactorsoflungmetastasisincludingage,gender,pathologicaltype,tumorsize,numberoftumorfoci,capsularinvasionandcervicallymphnodemetastasis,univariateandmultivariateanalysiswereperformed.ResultsAtotalof72elderlyDTCcaseswasincluded,27.8%wassufferedfromlungmetastasis.Univariateanalysisshowedthatfollicularhistology,tumorsize≥4cm,capsularinvasionandcervicallymphnodemetastasisweresignificantassociatedwithlungmetastasis(allP0.05).Multivariatelogisticregressionanalysisshowedthatriskfactorsoflungmetastasisincludedfollicularhistology,tumorsize≥4cm,capsularinvasionandcervicallymphnodemetastasis(allP0.05).ConclusionsElderlypatientswithDTChaveaconsiderablyincidentoflungmetastasis.Theelderlypatientswithfollicularhistology,tumorsize≥4cm,capsularinvasionandcervicallymphnodemetastasisweremorelikelytohavelungmetastasis.Keywords:Differentiatedthyroidcarcinoma;Lungmetastases;Elderly;Riskfactors甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，其中90%以上为分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC）。DTC预后很好，10年生存率高达93%，但如果合并远处转移，10年生存率则明显减低至26%。DTC远处转移发生率在7%-23%之间，最常转移至肺部（45%）。因此，明确肺转移的危险因素，早期诊断并积极治疗成为提高疾病缓解率的关键。鉴于目前国内、外鲜有关于老年（≥60岁）DTC肺转移危险因素的研究报道，笔者回顾性分析近年收治的老年DTC的临床资料，旨在探讨肺转移的临床危险因素，为最佳治疗方案的制定提供有价值的依据。资料与方法1患者资料纳入标准：
（1）年龄≥60岁；
（2）均已行甲状腺全切或次全切，伴或不伴颈部淋巴结清扫；
（3）术后均经我院病理确诊为DTC；
（4）未合并其他恶性肿瘤；
（5）临床诊疗资料完整。按上述标准，2008年12月~2015年4月间我科经131I治疗的72例老年分化型甲状腺癌纳入研究，其中20例（27.8%）被确诊为肺部转移。2研究方法所有患者检查血常规、甲状腺激素（FT3、FT4）、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白（Tg）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、颈部B超、胸部平片、胸部CT、131I全身显像等。收集患者临床资料包括性别、年龄、病理类型、肿瘤大小、病灶数量、甲状腺包膜侵犯以及颈淋巴结转移情况。3肺转移诊断标准[4,5]
（1）131I全身显像显示肺部有异常摄取131I病灶；
（2）胸部平片或胸部CT等影像学征象符合肺部转移；
（3）肺结节穿刺活检或手术切除病理支持肺转移。符合以上条件之一即可诊断为肺部转移。4统计学方法应用SPSS17.0软件进行数据统计分析。单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析方法。P0.05为差异具有统计学意义。结果1临床特点72例老年DTC患者中，女41例，男31例，年龄最高82岁，平均67.2岁。单纯甲状腺全或次全切除术18例（25%），甲状腺全或次全切除术加中央和（或）颈侧区淋巴结清扫54例（75%）。术后病理显示乳头状癌55例（76%），滤泡状癌17例（24%），肿瘤直径＜4cm54例（75%），直径≥4cm18例（25%），病灶单发39（54%），多发33（44%），甲状腺包膜无侵犯35例（49%），包膜侵犯37例（51%），无颈部淋巴结转移31例（57%），淋巴结转移41例（43%）。表1老年DTC肺转移危险因素的单因素分析(72例)2单因素分析（见表1）。单因素分析显示，老年DTC肺转移与滤泡状癌、肿瘤直径≥4cm、甲状腺包膜侵犯、颈淋巴结转移等因素存在显著相关性（P0.05），而与性别、年龄、病灶数量等因素不相关（P0.05）。3多因素分析（见表2）。以肺部转移为因变量，将所有可能的影响因素（性别、年龄、病理类型、肿瘤大小、病灶数量、甲状腺包膜侵犯、颈淋巴结转移）为自变量引入Logistic回归模型分析显示，滤泡状癌、肿瘤直径≥4cm、甲状腺包膜侵犯、颈淋巴结转移是远处转移的独立危险因素（P0.05）。讨论据2014年美国SEER大型肿瘤登记注册数据库显示，甲状腺癌死亡病例中老年DTC所占比例高达71.4%，而远处转移是其死亡的主要因素，因此，筛选其相关危险因素尤为重要。本研究纳入72例老年DTC，肺转移率为27.8%，明显高于以往文献报道的发生率2-20%。可能原因是，以往文献纳入对象为全年组患者，而本研究仅分析老年组患者，有报道显示老年DTC远处转移率高于年轻者。另外，也与老年DTC自身的临床特点有关，这类患者起病隐匿，病程长，就诊时间晚，常常表现为高侵袭性、高转移率和复发率等肿瘤特异的恶性生物学行为。因此，对老年DTC患者应积极治疗，加强复查随访，并高度警惕肺转移的存在，减少漏诊。影响DTC患者术后复发、远处转移和预后的因素错综复杂。文献报道DTC临床病理特征与肺转移密切相关[4,7]，而本研究通过单因素和多因素分析发现滤泡状癌、肿瘤直径≥4cm、甲状腺包膜侵犯及颈淋巴结转移是老年DTC肺转移的独立危险因素，与最新报道结果一致[2,8]。通常认为，乳头状癌多发生淋巴结转移，而滤泡状癌多发生远处转移，尤其是肺部转移。Zettinig等研究发现乳头状癌肺转移率为10%，而滤泡状癌则高达25%。本研究结果显示，滤泡状癌患者发生肺转移率的风险是乳头状癌的8倍之多，说明，在老年DTC中，滤泡状癌发生肺转移的风险进一步上升，其恶性程度明显高于乳头状癌，早期容易通过血道转移。因此，术后应积极进行131I治疗，既能早期发现肺部病灶，也能同时消灭隐匿微小转移灶，从而减少远处转移的发生。肿瘤大小对DTC患者转移、复发及预后的重要意义已所共知。2015年，Grag等分析了438例老年DTC临床资料，发现肿瘤直径≥4cm、远处转移为独立危险因素，本研究样本量虽较少，但结果同上述研究。此外，Jeon等和Machens等研究显示DTC发生肺转移风险随肿瘤直径增大呈逐渐上升趋势。本研究中，甲状腺包膜侵犯是肺转移的独立危险因素，与文献报道一致[2,4,10]。甲状腺包膜受到侵犯提示肿瘤侵袭性高，远处发生转移机率更高。颈部淋巴结转移是比较公认的影响DTC患者预后的不良因素。Lee等纳入977例甲状腺乳头状癌患者进行多因素分析，结果显示双侧颈部淋巴结同时转移是发生肺转移的唯一风险因素，且其风险增
