Simone
深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT），是由于血流缓慢和血液高凝状态导致的血栓形成，主要位于深部静脉。
血栓与管壁黏着较轻，容易脱落引起肺栓塞。
西方国家的发病率为1/2000，国内尚无确切统计数据。
【病因】
1、血流缓慢：妊娠期妇女由于血容量增加导致静脉扩张，静脉张力降低；晚孕期下肢肢端静脉回流减少50%；增大的子宫压迫髂静脉影响子宫静脉回流。
2、血管内皮损伤：剖宫产或阴道分娩时造成血管机械性损伤；宫内感染引起病原体直接粘附损害血管内皮，释放的毒素和机体的代谢产物引起内皮损伤。
3、血液的高凝状态：凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ及纤维蛋白原增加；血小板聚集增加；血浆蛋白S，组织型纤溶酶原，Ⅺ、Ⅻ因子减少；对活化的血浆蛋白C抵抗增加。
4、血栓形成几率增加：由于血液粘滞度增加和血流速度缓慢，使血栓形成的几率明显增加，最常见的是深部静脉血栓、血栓性脉管炎和肺栓塞。这是长期卧床患者DVT形成的可能性高达15%-50%的基本原因。
DVT的发生大部分在下肢，导致下肢严重水肿，常常合并感染；深静脉栓子脱落可造成致死性肺栓塞，病死率很高。
【发病机制】
妊娠静脉血栓病可发生于妊娠期或产褥期，而以产褥期更为多见。妊娠期由于母体为了适应分娩时胎盘剥离，防止产后出血，血液中凝血系统与抗凝系统均发生相应的生理性改变。除凝血因子Ⅺ和Ⅻ降低外，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X均有增加，特别在妊娠后3个月更为明显，血浆纤维蛋白原较非孕妇女增加50%，妊娠末期可达4～5g/L。作为主要抗凝系统的纤溶系统受到抑制，纤溶酶原抑制物增加，纤溶活性降低，优蛋白降解时间延长。
抗凝蛋白S（PS）水平及活性在妊娠期均有下降，可降至正常水平的40%～60%，在整个妊娠及产褥期均保持在一个低水平。这些生理性改变使妊娠期妇女血液处于高凝状态。此外妊娠期血容量增加，静脉扩张，增大的妊娠子宫压迫下腔静脉使血液回流不畅，下肢静脉压增高，出现下肢水肿，静脉曲张加重，多普勒检查显示妊娠期及产褥期双侧下肢深部静脉血流速度减慢，说明存在深部静脉血流淤滞。若妊娠合并妊娠期高血压疾病、糖尿病、胎盘早剥、静脉曲张等引起血管痉挛、管腔狭窄、管壁损伤及缺血、缺氧使内皮细胞释放组织因子促进凝血。手术产特别是剖宫产，并发血栓性静脉炎（的机率）可达阴道分娩的3～19倍。产褥期由于长期卧床或感染，可进一步增加血栓形成的潜在危险。产褥期子宫内膜炎增加卵巢静脉、盆腔静脉发生感染性血栓静脉炎的风险。
近年研究发现抗凝血酶（AT）缺陷、蛋白C（PC）缺陷、蛋白S（PS）缺陷及因子VLeiden突变等是遗传性血栓形成倾向（thrombophilia）的主要原因，是增加妊娠静脉血栓病的重要因素。抗凝血酶（AT）是机体最重要的生理性抗凝物质，对多种凝血活性因子具有抑制作用，尤其对Xa、Ⅸa、Ⅺa和凝血酶具强有力的抑制作用。抗凝血酶缺陷在普通人群中患病为0、5‰～0、2‰，是静脉血栓的一个极强的风险因子，发病早，血栓广泛，易复发。妊娠可使AT缺陷妇女静脉血栓的发病增加20%。9、3%～19、3%的妊娠静脉血栓病患者发现有AT缺陷，有AT缺陷的孕妇发生静脉血栓的风险高（30、8%）。蛋白C（PC）是一种生理性抗凝物质，为维生素K依赖性抗凝因子，由肝脏合成。凝血酶使之激活，激活的蛋白C（APC）主要对因子Va、Ⅷa具有灭活作用，其次还有激活纤溶酶的作用。杂合型PC缺陷在一般人群的患病率为0、15%～0、8%。PC缺陷在妊娠静脉血栓病中占
1、3%～14%，多见于复发性妊娠静脉血栓病，有过1次静脉血栓病病史者再次妊娠发生静脉血栓的风险增加3倍。有PC缺陷的孕妇发生静脉血栓的风险为1
2、5%。蛋白S（PS）是一种维生素K依赖性抗凝因子，在肝脏内皮细胞，和巨核细胞中合成。蛋白S为活化蛋白C灭活因子Va、Ⅷa的辅因子，妊娠期其水平有所降低。PS缺陷在静脉血栓中是一个弱的风险因子，PS缺陷孕妇发生静脉血栓病的风险为10、9%。因子VLeiden突变的发生因地区及种族而有不同，白种人的发生率为3%～7%，亚洲人0、5mg/L），有血栓发生的可能，而阴性（≤0、5mg/L）时发生DVT的可能性很低，基本可以排除DVT，因此可作为术后早期筛查的手段。
2、静脉血栓造影是深静脉血栓诊断的金标准，但这种有创性检查方法对胎儿和孕妇均会产生不良影响。
限制性静脉造影，用铅裙遮盖孕妇腹部和骨盆，可以将辐射量减到0、05rads以下，但髂静脉的显影会受到一定影响。
3、连续阻抗体积描记法（IPG）检测的是肢体血流量改变所引起的阻抗改变。
但由于妊娠晚期髂静脉受压，其敏感性和特异性均明显降低。
4、125I标记纤维蛋白原扫描（125I-fibrenogenscan-ning）：临床使用需要床旁可提式闪烁计数器。实验前24h先口服碘化钠100～150mg，以阻断甲状腺摄取核素碘的功能。将125I标记的纤维蛋白原注入静脉，即与血栓结合。计算下肢125I明显集中的部位测出的放射活性超出心脏的百分比，增加20%或更多即表明有血栓。
本实验可用于若干天后做肢体的追踪扫描，对术后不久的小腿腓肠肌静脉丛的血栓形成特别敏感。对股髂、髂总静脉血栓形成检查效果不好。
5、彩色多普勒超声探测是常用的无创伤性检查方法，以超声波检查血流速率。根据管腔内血栓导致血流改变的原理，将探头放在静脉血栓的近侧端，在血栓远侧端加压，若不能检测到静脉血液流速增强的信号即说明两者之间有阻塞。此为简便有效的方法，可反复检查。
腓肠肌静脉血栓的准确性差。此项检查安全、无创、无禁忌；图像直观、清晰、易于识别，是诊断下肢深静脉血栓病较为理想的方法。
彩色多普勒超声和IPG对下肢深静脉血栓诊断敏感性都很低，对临床高度怀疑但筛选为阴性的患者需要重复检查，如无法进行无创检查或其结果不确定，应行静脉血管造影术。
如果静脉造影照片或单一无创性检查提示有血栓形成，即应开始抗凝治疗。
【治疗】妊娠期VTE治疗的循证医学证据级别为Ⅱ级
1、支持治疗：将患肢抬高有利于静脉回流，急性期卧床避免活动以防血栓脱落，避免用力。卧床中可变换下肢位置，足部行伸屈活动，1～2周后炎症消退可允许起床活动。
2、抗生素预防感染。
3、抗凝治疗：一旦确诊即给抗凝药物，其作用是通过解除血液的高凝状态，阻止血栓的繁衍扩展和再发，有利控制病变发展。治疗之前应获取基本的全血细胞计数，包括血小板计数、活化部分凝血酶原时间。
①普通肝素：初次计量为5000iu，随后维持24小时30000iu。每剂使用后6小时复查APTT，维持APTT在治疗范围
（1、5-
2、5倍于正常对照值）；测定血浆肝素水平，维持血浆肝素水平在0、2-0、4u/ml。
②低分子量肝素（LMWP）是近年来用于临床的新药。其半衰期较普通肝素长2～4倍，生物利用度为90%～95%（普通肝素为30%），低分子量肝素抗Xa作用较抗凝血酶强，与血浆蛋白、吞噬细胞、内皮细胞及血小板结合少，其抗凝作用较普通肝素强。低分子量肝素抗凝治疗剂量：速必林60～100U/kg，2次/d，脐周皮下注射；依诺肝素钠（enoxapaxin），按1mg/kg，每12小时，皮下注射；达肝素钠（DalteparinNa），200U/kg，皮下注射，1次/d，每天总量不超过1、8万U，或100U/kg，皮下注射，2次/d，此剂量适于出血危险较高的患者。
③目前小剂量普通肝素是治疗VTE的标准方案。
在VTE的初始治疗肝素化后，需要在整个妊娠期及产后6-12周进行维持抗凝治疗、或持续共三个月的抗凝治疗。
4、溶栓疗法：纤溶药物是纤维蛋白溶解系统的激活剂，具有溶解血栓作用。一般在患病3天内用药，其效果甚为理想。常用的有两种，即链激酶和尿激酶。链激酶常见过敏反应。尿激酶无热原性，可直接激活纤溶酶原，与链激酶比较具有显着优点，更适合临床应用。
尿激酶：初剂量：一般为每次8万U，溶于5%葡萄糖液或低分子右旋糖酐250～500ml，静脉滴注，2次/d；维持量：以每天测定纤维蛋白原为依据，若低于200mg/dl，暂停1次。同时测定优球蛋白的溶解时间（正常＞120min），若＜70min也需暂停用1次。用药7～10天。
5、抗血小板疗法：在下肢深静脉血栓形成的治疗中，常作为辅助疗法。
①右旋糖酐：具有扩容作用，可稀释血液，减低血液黏稠度，防止血小板聚集，协助其他方法取得疗效。剂量：500ml，1～2次/d，静脉滴注7～10天。
②双嘧达莫：能阻止血小板聚集及释放。200～400mg/d，口服，与阿司匹林合用效果好。
6、手术治疗：下肢深静脉血栓形成的手术疗法，主要是静脉血栓取除术。需要严格掌握手术适应证，局限于病期不超过72h的急性期血栓，因此时血栓与血管壁之间尚未形成粘连，手术取栓效果好。
【预防】
1、加强孕期管理，注意询问有无个人及家族静脉血栓形成史，对高危人群进行血栓形成倾向的评估。
积极防止妊娠并发症，严格掌握剖宫产指证，预防产褥感染，产后鼓励早期活动。
2、对有静脉血栓史、遗传性或获得性易栓症的孕妇，主张用普通肝素或低分子肝素进行预防性抗凝治疗。预防性治疗方案：
①普通肝素：5000iu皮下注射，每12小时一次，维持整个妊娠期。
②低分子量肝素：依诺肝素：40mg皮下注射，每日一次。
③达肝素钠（法安明）：体重71Kg，7500iu皮下注射，每日一次。
