腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与T管留置的疗效比较

（附76例临床分析）王贵阳，李可为，李甫，修鹏，张晞文，季福，王坚，施维锦（上海交通大学医学院附属仁济医院普外科，上海，200127）作者简介：王贵阳（1988--)研究生在读，肝胆胰外科方向。通讯作者：李可为，副教授，硕士生导师。E-mail：keweipig@126.comDepartmentofGeneralSurgery，RenjiHospital，ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200127，China【摘要】目的：比较胆总管探查术后一期缝合与T管引流的手术疗效。方法：回顾性分析2011年1月～2012年8月本院施行的76例腹腔镜下胆总管探查取石术的临床资料。结果：成功71例（T管引流32例，一期缝合39例）中转开腹5例。术后胆漏7例，胆管炎4例，残余结石2例，肠穿孔1例，MODS1例，电解质紊乱5例，伤口感染2例，死亡0例。结论：腹腔镜胆管探查术后一期缝合的疗效与T管引流疗效差异不明显，在合适的适应证下应作为治疗的首选。【关键词】腹腔镜胆总管探查术；一期缝合；T管引流中图分类号：R657.4文献标识码：APrimaryclosureversusT-tubedrainageafterlaparoscopiccommonbileductexploration（areportof76cases）WANGGui-yang，LIKe-wei，LIFu，XIUPeng，ZHANGXi-wen，JIFu，、WANGJian，SHIWei-jin【Abstract】Objective：ToanalysetheeffectsofprimaryclosureandT-tubedrainageafterlaparoscopiccommonbileductexploration(LCBDE).Methods：Theclinicaldataof76patientswhounderwentlaparoscopiccommonbileductexplorationfromJan.2011toAug.2012wereretrospectivelyanalyzed.Results:Thesurgerywassuccessfullyperformedin71cases,5caseswereconvertedtolaparotomy.Thepostoperativecomplicationsconsistedofbiliaryfistula(n=7),cholangitis（n=4）,residualbileductcalculi(n=2),intestinalperforation(n=1),muitipleorgandysfunctionsyndrome(n=

1),electrolytesdisorder(n=5),incisioninfection(n=

2),nomortality.Conclusions：ThedifferencebetweenprimaryclosureandT-tubedriangefollowingLaparoscopiccommonbileductexplorationisnotobvious.Intheappropriateindications,primaryclosureshouldbethefirstchoiceoftreatment.【Keywords】laparoscopiccommonbileductexploration;Primaryclosure;T-tubedriange腹腔镜胆管探查术由于其恢复快，疗效确定且能保留Oddis括约肌功能而被逐渐推广，但是否可一期缝合尚存在争议。本研究回顾本院2011年1月至2012年8月采用腹腔镜治疗的76例胆囊结石合并胆总管结石的患者临床资料，比较分析腹腔镜胆道探查后一期缝合与T管留置的疗效，探讨手术的适应症及并发症的防治，以期为临床治疗方案的选择提供依据。

1、资料与方法1.1.临床资料本研究76例患者，术前均经B超、CT、MRCP联合检查诊断胆囊结石合并胆总管结石，胆总管直径≥8mm。术前2例因急性胆囊炎发作合并胆囊积液行经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGBD），1例因急性胆管炎行内镜下胆管内支撑引流术（Endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD），术时急性炎症已经消退；合并有腹部手术史10例（l阑尾切除术2例，疝修补术2例，疝气修补术+阑尾切除术1例，疝气+阑尾切除术+睾丸切除术1例，保胆取石术1例，子宫肌瘤切除1例，剖腹产1例，左半结肠切除术1例）；合并高血压19例（T管组11例，缝合组8例），术前血压控制在140/90mmhg以内；合并糖尿病6例（T管组3例，缝合组3例）；7例合并有心脏病史，术前心功能I~II级；ASA（AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA）评分I~III级。71例患者术前一般情况如表1示，术前相关检查指标如表2示。表1：术前一般情况组别T管组(n=32)缝合组(n=39)P值年龄（y)61.15±14.6361.67±13.670.05男/女17/1520/210.05腹痛n（%）25/(78.13%)35/(89.74%)0.05黄疸n（%）14/(43.75%)13/(33.33%)0.05发热n（%）4/（12.50%）3/(7.69%)0.05腹部手术史n（%）4/（12.50%）6/（15.38%）0.05注：平均数±标准差形式：±S；中位数形式：M。P**0.05，统计学差异有意义。表2：术前检查指标组别T管组（n=32）缝合组（n=39）P值ALT(IU/L)M=35.00M=23.000.05AST(U/L)M=37.50M=21.000.05DBIL(umol/L)M=7.30M=4.600.05TBIL(umol/L)M=15.55M=13.000.05胆总管平均直径（mm）M=12.00M=10.000.051.2干预方法术前均拟行腹腔镜胆囊切除术联合胆道镜探查术，四个trocar分别于脐上缘（12mm）、右腋前线平脐（5mm）、剑突下（12mm）和右锁骨中线肋缘下两指（5mm）戳入。镜下手术视野充分暴露后，解剖Calot三角，分离胆囊管及胆囊动脉，分别用Hem-lok或钛夹夹闭，暂不予以切断，利用胆囊的牵拉作用尽量使胆总管充分暴露。胆总管前壁纵行切开1.0-1.2cm。通过剑突下trocar置入胆道镜探查，用取石篮取出胆总管结石，如遇结石嵌顿较紧，可用取石钳从剑突下切口探入，夹取嵌顿结石或用碎石仪粉碎后取出。探查结束后一期缝合组以4-0可吸收缝线间断或连续缝合；T管引流组T管置入后用4-0可吸收缝线间断缝闭胆总管前壁，T管自右上腹戳孔引出。断离胆囊管及胆囊动脉后将胆囊从胆囊床上剥离。于Winsdow孔处置负压引流管1-2根，可从右腋前线平脐和右锁骨中线肋缘下戳孔处引出。T管组术后1周T管造影并夹管，术后6-8周拔除。术后通过门诊随访、电话回访及网络平台随访。截至目前随访时间1月-19月。1.3数据处理数据采用SAS8.0软件包分析，计量资料（组间数据）比较采用秩和检验，计数资料（率及构成比）比较用χ2检验，以P0.05为差异有统计学意义。

2、结果成功71例，其中T管引流32例，一期缝合39例，中转开腹5例，1例左肝增大明显，完全遮盖肝外胆管，手术操作视野难以暴露；1例右上腹大网膜、胃窦包裹性粘连，分离困难胆囊难以探及；Mirrizzi综合征II型2例；1例合并肝内胆管结石，一直径2.0cm大小结石嵌顿于肝内胆管镜下难以取出。术后胆漏7例（缝合组6例，T管组1例），通过抗感染对症治疗，积极保持引流通畅后均治愈，其中1例合并胸腔积液在B超定位下穿刺留置引流，3d后拔管,1例通过置入胆道支架行内引流控制胆漏；术后胆管炎4例经抗炎治疗均于一周内治愈。2例（缝合组1例，T管组1例）因残余结石分别于术后5月、1月再次入院，缝合组1例经ERCP顺利取出，T管组1例术后2月窦道未形成，T管拔出致胆漏，经ERCP置入胆道塑料支架减压引流控制胆漏，结石暂未予处理，目前仍随访中，效果良好；1例结肠肝曲穿孔，术后第5日行修补术，术后第22天顺利出院；1例术后出现心、肺、肾等多脏器功能不全，转入ICU治疗，病情平稳后于术后69天出院；术后T管组低钾3例，低钠1例，缝合组低钾1例，予以补液纠正；2例合并伤口感染，经换药治疗后均痊愈。术后会恢复情况及并发症情况的描述及比较分别如表3和表4所示。表3：术后恢复情况组别T管组（n=32）缝合组（n=39）P值手术时间（min）M=100M=1000.05总住院时间（d）M=11.00M=10.000.05术后住院时间（d）M=7.00M=6.000.05开始流质时间（d）M=2.00M=3.000.05负压引流时间（d）M=5.00M=4.000.0009**总费用（元）M=21796.29M=18563.560.0046**表4:：术后并发症情况组别T管组（n=32）缝合组（n=39）P值胆漏n/（%）1/(3.13%)6/（15.38%）0.05胆管炎n/（%）3(/9.37%)1/（2.56%）0.05残余结石n/（%）1/(3.13%)1/（2.56%）0.05肠穿孔n/（%）1/(3.13%)1/（2.56%）0.05水电解质紊乱n/（%）4/(12.50%)1/（2.56%）0.05伤口感染n/（%）1/(3.13%)1/（2.56%）0.05

3、讨论对于胆总管探查术后一期缝合与T管引流的疗效比较，从本研究统计的数据分析来看，除术后负压引流时间、治疗费用差异有明显统计