Simone
黄褐斑是一种常见的获得性色素沉着性皮肤病，在东南亚国家女性中的发病率约为40％。
黄褐斑的发病机理复杂，真正的发病原因至今尚不清楚，目前认为主要与以下因素有关:日晒、内分泌变化、口服避孕药、遗传因素等。
黄褐斑的治疗方法很多，包括全身和局部治疗，但还没有一种真正疗效肯定的方法。
近年来，随着激光技术的不断发展，其在黄褐斑的治疗中所扮演的角色越来越引起研究者们的重视。
在目前治疗药物没有取得突破性进展的情况下，激光治疗黄褐斑被寄予了新的希望。
激光治疗黄褐斑的作用原理主要基于以下几点:黑素有较宽的吸收光谱，因此可有多种波长的激光作用于黑色素;黑素颗粒的热弛豫时间比较短，约50～500 纳秒;波长越长，激光的穿透能力越强，但被黑色素的吸收效果越差。
激光去除黑色素的基本原理是基于选择性光热解作用，即一定波长的激光，以一定的时间照射病变部位皮肤后，被病变部位黑素颗粒选择性吸收，黑素颗粒吸收光后迅速膨胀、破裂，形成小碎片，继而被体内吞噬细胞吞噬后排出体外，而正常组织不会受到损伤。
但是，由于复杂的发病机理，黄褐斑对不同类型激光或光子的治疗反应不一，下文将逐一介绍各种激光及光子技术对黄褐斑的治疗作用。
Q-开关激光 1、红宝石激光(Q-switched ruby laser):可以释放694nm波长的激光，这是最早报道激光对黄褐斑治疗的探索。
其中一项研究将红宝石激光治疗难治性黄褐斑和色素沉着与其它治疗方法作比较，结果没有一例患者得到改善，部分患者甚至出现皮损加重。
治疗前后的病理学结果显示，在进行激光照射后，细胞外的黑色素立即出现明显的增加。
即使在激光治疗几个月后，表皮的色素沉着回到治疗前的水平，但是真皮中的噬黑素细胞仍增生活跃。
其他报道也出现了相类似的结果，即接受红宝石激光治疗的黄褐斑患者非但没有得到改善，其中一部分反而更加严重了。
因此，目前不推荐将Q-开关红宝石激光用于治疗黄褐斑。
2、翠绿宝石激光(Q-switched alexandrite laser):翠绿宝石激光发射比红宝石激光波长更长的激光(755nm)，因此可以穿透皮肤更深。
有学者应用翠绿宝石激光治疗黄色人种的难治性黄褐斑，六例患者均没有明显改善，其中三例患者激光后出现炎症后色素沉着，持续了数周至三个月，一例患者出现色素减退，六个月后恢复。
作者认为在应用翠绿宝石激光治疗黄褐斑时，要充分评估治疗后的副反应，以权衡治疗的必要性。
由于此研究病例太少，需要扩大样本量以进一步评估翠绿宝石激光治疗黄褐斑的有效率和安全性，但至少目前尚不推荐该治疗方法。
3、Nd:YAG激光(Q-switched Nd:YAG laser):以往Q开关激光治疗黄褐斑都采用小光斑、大能量和较少的扫描遍数的治疗方式，这些方法通常可造成对周边皮肤组织和基底膜的损伤，容易出现色素加重的副作用。
近年来开始改进治疗手法，采用大光斑、低能量、多次扫描的Nd:YAG激光，释放波长为1064nm的激光束，取得了很好效果，成为亚洲人群主流的激光治疗方案。
Polnikorn首先报道2例难治性真皮型黄褐斑，结合外用熊果苷和防晒霜，获得了满意的疗效，无色素沉着发生，观察6～12个月未见复发。
Cho等用Q开关Nd:YAG激光治疗25位韩国黄褐斑患者，选用6mm光斑，能量密度为2.5J/cm2，治疗间隔为2周，总疗程5～15次。
7例患者(28％)的黄褐斑皮损基本完全消退，11例(44％)显著消退，2例无效，仅2例患者治疗后出现炎症后色素沉着。
最近的一项研究，应用微晶磨削技术结合Nd:YAG激光治疗27例黄褐斑女性患者，选用5～6mm光斑，能量密度为1.6～2.0J/cm2，治疗间隔为4周，疗程1～4次，11例(40％)获得95％以上的清除，22例(81％)获得75％以上的清除，多数患者在一次治疗后一个月即有50％以上的改善，随访6个月，仅4例(16％)患者有轻度复发。
最近几年，由韩国学者提出的双模式Nd:YAG激光(Cosjet TR激光，黑脸娃娃)的治疗模式，Q开关模式的脉冲时间6ns，长脉宽模式下脉宽300us，双模式Nd:YAG激光治疗黄褐斑的原理可能是:通过Q开关Nd:YAG激光爆破遗留在皮肤表面及毛孔中的碳粉而达到微剥脱的作用，加快了皮肤表皮的代谢更替;
Q开关Nd:YAG激光直接作用于黄褐斑皮损时，Q开关激光的纳秒级超短脉冲远远短于黑素颗粒、黑素细胞的热弛豫时间，能够被其选择性吸收。
激光作用于黑素颗粒、黑素细胞时，可瞬间产生强烈的光机械作用，将它们瞬间破坏分解，破坏的组织通过皮肤表面脱落以及经吞噬细胞吞噬排除体外。
长脉宽的1064nm激光(脉宽300us)作用部位较Q开关模式深，起到加热深层组织，包括成纤维细胞、黑素细胞，促进了成纤维细胞对胶原的生成以及调节功能过度活跃的黑素细胞，故起到皮肤年轻化及改善黄褐斑的作用。
并且双脉宽Nd:YAG激光能量输出峰呈平顶帽模式，故在黄褐斑治疗中更加温和、能量分布更加均匀，极大幅度的降低了不良反应的发生。
但因缺乏大样本的临床研究，其有效性还有待进一步验证。
剥脱性激光 1、铒激光(Er:YAG laser):铒激光释放2940nm激光束，水是其靶色基，因此常被作为剥脱性嫩肤技术。
Manaloto等应用铒激光治疗10例难治性黄褐斑，Fitzpatrick皮肤类型II到V型，治疗后即有明显改善，虽然所有患者都在治疗后口服5天类固醇激素，但都出现了炎症后色素沉着，并且持续了3到6周。
因此，相对于严重的术后不良反应，短暂且有限的疗效就显得微不足道，目前并不推荐使用铒激光治疗黄褐斑。
2、二氧化碳激光(Carbon dioxide laser):脉冲二氧化碳激光的靶色基也是水，多用于祛除表皮色素，在黄褐斑的治疗上多数都结合翠绿宝石激光。
首先使用脉冲二氧化碳激光扫描以去除表皮，之后立即行翠绿宝石激光照射，这样有利于翠绿宝石激光穿透进入真皮层，祛除真皮色素。
理论上，脉冲二氧化碳激光可以尽量少地向下传导热，从而减少炎症后色素沉着的发生。但相关的研究表明此种方法仍有较高的色素沉着发生率，因此也不推荐用于黄褐斑的治疗。
点阵激光 1、铒玻璃点阵激光(Er:glass fractional laser):发射波长为1550nm的激光束，为非剥脱性点阵激光，而剥脱性点阵激光(超脉冲二氧化碳点阵激光、2940nm铒点阵激光等)可产生剥脱性损伤，容易产生炎症后色素沉着，故很少用于黄褐斑的治疗。
非剥脱性点阵激光可以产生阵列样排列的微小热损伤区，而其周围的皮肤完好，从而使皮肤快速恢复，并可降低色素沉着的发生率。
点阵激光最初的适应症是皮肤年轻化，但在临床上发现对一些色素性疾病也有一定效果，但具体机制不明，一些学者推测可能是点阵激光启动了针对真皮表皮结合处黑色素的经受损表皮脱落的清除功能，另外，对于真皮型黄褐斑的作用机制可能是点阵激光使真皮浅层的噬黑素细胞崩解，促其释放黑素小体至真皮层中，从而有外观上的改善。
近几年的研究结果显示出1550nm点阵激光治疗黄褐斑的一定疗效，但是这些报道的病例数较少且大多缺少对照组。
最近的一项51例黄褐斑患者的大样本研究，Fitzpatrick皮肤类型II到III型，应用1550nm点阵激光组与空白组对照，两组都使用防晒霜，结果发现两组有效率并无统计学差异。
尽管在2005年非剥脱性1550nm点阵激光获得美国FDA批准的黄褐斑适应证，而且是唯一批准治疗黄褐斑的激光仪器，但目前的研究还不足以支持其治疗黄褐斑的有效性，特别是针对亚洲人群的治疗效果需更多研究来证实。
2、红宝石点阵激光(694-nm Q-Switched Ruby Fractional Laser):点阵模式的Q开关红宝石激光是近一年来尝试用于治疗色素性疾病的方法，在初步的研究中证实了该激光对黄褐斑治疗的有效性。
韩国学者报道了应用红宝石点阵激光治疗15例韩国女性黄褐斑患者，能量密度2～3J/cm2，覆盖率27.7％，扫描3遍，治疗间隔2周，在完成6次治疗后16周，平均MASI评分从治疗前的15.1±3.3降至10.6±3.9，且没有一例患者出现色素减退或色素脱失。
该方法有效治疗黄褐斑的机制认为可能是结合了点阵激光和低能量、大光斑、多次扫描的治疗方法的优势，并且相对于1064nm的Q开关Nd:YAG激光，694nm的激光更加容易被黑素颗粒吸收。
但目前报道的有关此方法的治疗例数太少，等待有更多病例积累后再评估。
强脉冲光(Intense pulsed light) 强脉冲光可发射出515～1200nm的普通光，在此区间黑素颗粒有广泛的吸收波长。
中国台湾学者对比了强脉冲光与外用氢醌治疗黄褐斑的效果，强脉冲光组经4次治疗，每次间隔4周，16周后强脉冲光组平均达到39.8％的色素指数改善，而氢醌组仅有11.6％，但是疗程结束后24周，强脉冲光组的色素指数出现反弹，多数患者复发。
中国医科大学报道89例患者，采用输出脉冲更加均一的强脉冲光技术，接受4次治疗，间隔3周，观察面部色素及毛细血管扩张的改善，结果显示:77.5％患者获得51％～100％的改善，表皮型效果好于混合型，没有明显副作用。
强脉冲光治疗黄褐斑的机制可能还是基于选择性光热作用原理，虽然其发射光的脉宽为毫秒级，大于黑素颗粒的热弛豫时间，但是瞬间产生的强大脉冲能量还是可以破坏黑色素聚集区的表皮，再通过损伤表皮的代谢将黑素排出，因此多数患者经强脉冲光治疗后会产生小片状的薄层痂皮，持续1～2周后脱落。
另外，也有学者认为强脉冲光通过破坏与黄褐斑发病相关的红斑或毛细血管而起作用，但此推测还需病理生理学的研究加以证明。
由于强脉冲光治疗黄褐斑的报道较少，且可能出现炎症后色素沉着或色素加深的风险，因此，应用时须谨慎。
溴化铜激光(Copper bromide laser) 可以单独或序贯发射511nm和578nm波长的激光，前者以黑色素为靶目标，后者主要针对毛细血管。
韩国学者应用溴化铜激光治疗10例黄褐斑患者，行4次治疗，间隔2周，疗程结束后1个月，平均MASI评分从12.3降至9.5，且无一例出现术后色素异常。
病理下表现为毛细血管显著减少，表皮基底层黑素颗粒减少，黑素细胞内黑素小体减少。
这种方法可以对黄褐斑有一定的改善，并且副反应很少，但还需更大样本的研究或自身半脸对照研究来证明其有效性。
总结:由于黄褐斑在病理生理上表现为黑素细胞异常活跃的特殊性，激光或强脉冲光在治疗黄褐斑时应最大程度减少对黑素细胞的刺激，避免黄褐斑的加重。
因此，在能量选择上只针对黑素细胞内或细胞间的黑素颗粒进行选择性光爆破，通过低能量、多次光爆破作用使黑素细胞功能失活或抑制，同时黑素颗粒的多次光爆破，可以使黑素颗粒更微小化，更有利于被吞噬排出。
点阵激光是被寄予最大希望的有效治疗黄褐斑的方法，尤其是近来激光技术的快速发展，更多波长的点阵模式激光相继出现，如694nm点阵激光、755nm点阵激光和1064nm点阵激光，但在探索研究过程中需注意从低能量开始，缓慢提高能量密度，并且扫描需均匀，以避免产生色素不均的副反应。
而对于亚洲人群，大光斑、低能量、多遍扫描模式的Nd:YAG激光也是值得推荐的方法，但是长期反复治疗产生的"黑白相间"的色素沉着和色素减退的不良反应并不少见，笔者的经验是宁可提高每次治疗的扫描遍数，也不要轻易提高能量密度。
强脉冲光治疗黄褐斑虽然有一定效果，但治疗后加重的风险往往让许多激光美容医师望而却步，尤其是深肤色人群更需谨慎对待。
最后，黄褐斑的复发是以上所有治疗技术都不得不面对的重要问题，遗憾的是，目前还没有一种激光或光子技术可以阻止黄褐斑的复发。
因此，激光治疗联合其它方法，包括口服药物、外用药物及防晒等，是目前比较可行的治疗选择。
