公安县中医院院内静脉血栓栓塞症预防与处理方案

静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)，是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。医院内VTE发生的风险与患者住院的病情和(或)手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素(如高龄、肥胖或其他合并疾病)有关。早期识别高危患者，及时进行预防可明显减少医院内VTE的发生。为指导临床上科学、有效地开展VTE医院内预防与管理，降低VTE发生，减少医疗费用，降低医疗风险，提高医疗质量，根据中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会提出的《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》，我院制定《公安县中医院院内静脉血栓栓塞症预防与处理方案》。内容包括：

一、医院内患者VTE风险和出血风险评估1．对每位入院患者应进行VTE风险评估。发生VTE的危险因素包括：

(1)患者因素：卧床≥3d、既往VTE病史、40岁、脱水、肥胖[体质指数(BMI)30kg／m2]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；

(2)外科因素：手术、创伤等；

(3)内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等；

(4)治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。

二、医院内实行VTE药物和物理预防的患者和(或)家属告知书鉴于VTE的严重性以及预防本身可能带来的风险，应对患者和(或)家属进行相关知识教育与病情告知，包括：住院患者常存在发生DVT、PTE甚至死亡的风险，也可能由此引起血栓栓塞后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压或复发性VTE而致残|。进行有效预防可以明显减少上述风险，对大多数VTE高危患者是安全的。VTE预防措施也存在一些不可预期的风险：包括皮下出血和淤血；手术部位和切口出血；肝素诱导的血小板减少；脑出血和消化道出血，甚至导致死亡；即使在有效的药物和物理预防情况下，仍不能完全杜绝VTE的发生。

三、医院内VTE预防措施1．一般措施：下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；手术者操作精细微创。2．药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能选择药物——低分子肝素(LMWH)、磺达肝癸钠、普通肝素(尤其可用于肾功能不全患者)和华法林等，给予药物预防。确定剂量、药物预防开始和持续时间。对长期药物预防的患者，应评估预防的收益和潜在的出血风险，并征求患者和(或)家属的意见。3．物理预防：对出血或有大出血高风险及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予物理预防——间隙充气加压装置IPCD)、抗栓弹力袜(AES)、足底静脉泵(VFP)。早期开始大腿和小腿及踝关节活动对于预防DVT具有重要意义。当出血或出血风险已降低，而发生VTE风险仍持续存在时，可以进行抗凝药物预防或药物预防联合物理预防。4．腔静脉滤器：不建议常规置人下腔静脉滤器作为VTE医院内预防措施。对存在抗凝禁忌证、抗凝治疗并发症的高危VTE风险患者，或髂静脉、下腔静脉血栓，存在发生高危PTE风险的患者，可考虑置人可回收下腔静脉滤器。

四、出血并发症早期识别及处理出现下列一种或以上情况为主要出血事件：血红蛋白下降至少20g/L；为纠正失血需要输血至少2U(红细胞悬液或全血)；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严重或致命临床后果(如脏器衰竭、休克或死亡)；需内科抢救或外科止血。有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者出凝血状态；延迟抗凝药给药时间或中止药物治疗；应用相应的拮抗药物，如鱼精蛋白、维生素K；一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预。

五、VTE的临床处理对DVT临床低度或中度可疑者，可进行血浆D-二聚体(D—Dimer)、下肢静脉加压超声检查；如果下肢静脉加压超声等DVT检查阳性，则DVT诊断成立，立刻进行DVT治疗。如果患者出现PTE相关的临床表现，可进行血浆D一二聚体、胸片、心电图和血气分析等检查，对可疑者，进而进行PTE的确诊诊断检查，如CT肺动脉造影(CTPA)，以尽快明确诊断并作出明PTE危险程度评估。临床高度疑诊VTE的处理：对临床高度疑诊VTE的患者，如果没有抗凝禁忌证，即可立刻抗凝治疗，包括皮下注射低分子肝素或磺达肝癸钠，静脉或皮下注射普通肝素等。对于确诊的急性DVT、急性低危(非大面积)PTE和中危(次大面积)PTE，进入DVT和PTE诊治程序。急性高危(大面积)PTE：判断标准：

(1)低血压(收缩压90mmHg)甚至休克；

(2)心脏骤停。处理策略：

(1)开放静脉通路；

(2)制动；

(3)心肺复苏准备；

(4)请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。