结节性血管炎

结节性血管炎是以淋巴细胞浸润为主的皮肤小血管炎。临床特点是好发于成年人，在小腿或足部反复发生皮肤小结节，结节表面肤色正常或微红，一般沿浅静脉走行排列，自感轻微疼痛或有触痛，一般无全身症状。病程可数周或数月不等。中医认为本病由风寒湿热之邪侵入络脉，营血循行受阻，以致瘀血凝聚肌肤所致。初期属寒湿或湿热凝聚，气血瘀滞；中期属气阴两虚；后期属虚火上炎。

1、病因病理：结节性血管炎的确切病因不明，可能与结核菌感染引发的免疫反应有关。其病理变化为皮下组织的中、小动静脉呈闭塞性、肉芽肿性血管炎表现，血管壁增厚，管腔内有纤维素沉积和(或)形成血栓，发生不同程度的闭塞变化，早期病变虽可有中性粒细胞浸润及核碎裂，但常见的是淋巴细胞及肉芽肿性浸润，管壁可有轻度坏死，血管周围有肉芽肿性炎症细胞浸润，导致相应脂肪小叶区域的缺血性凝固性坏死，不同程度的脂膜炎，后期成纤维细胞增生，脂肪小叶发生纤维化。以明显血管炎为特点，结节性肉芽肿的改变很轻，很少有干酪样坏死。中医认为本病的病因病机为风寒湿热之邪侵入，或内蕴湿热下注于肌腠络脉，营血循行受阻，以致瘀血凝聚肌肤所致。

2、表现：多发生于30岁后的女性，偶尔发生在青年女性和男性，皮损为皮下结节至较大的浸润块。好发于下肢，特别是小腿后侧，亦可发生于大腿及上臂。可仅一侧小腿发生，或一侧小腿的结节多于另一侧，常不对称。结节有自发痛或压痛，发展慢，但有时呈急性经过，表面皮肤红热。有的结节排列呈线状，沿皮肤浅静脉走行方向发生。多不发生溃疡，约2-4周消失或遗留纤维性结节，消失很慢。结节常经一定时间反复发作，预后好。不侵犯其他器官，但病程长。

3、辅助检查：无特异性。除急性期外，血沉很少增快，少数患者抗“O”或γ-球蛋白增高、结核菌素试验、胸片可判断患者是否有结核或其他内脏结核。急性期患者血中抗中性粒细胞胞浆抗体和血中循环免疫复合物水平升高。双功能彩色超声扫描仪显示：下肢动脉纡曲，内膜粗糙，不规则狭窄，腔内有细小的斑块，静脉血流淤滞，血栓形成。

4、治疗⑴辨证论治湿热下注证：结节小而多，多见于足跖部，结节焮红，或有足跗浮肿，疼痛较重，下肢沉重乏力，有时有间歇性跛行，舌质红、苔黄腻，脉濡数；治疗宜清热利湿、活血通络，方药选用四妙勇安汤加减：金银花、玄参、当归、赤芍、牛膝、黄柏、黄芩、栀子、连翘、防已、紫草、生甘草、红花、木通等。寒湿阻络证：病情缠绵，反复发作，结节大而硬，皮色多正常，疼痛轻微，舌质淡红，苔白腻，脉象濡滑；治疗宜温散风寒、活血通络，方药选用阳和汤加减：熟地、炙黄芪、鸡血藤、党参、当归、干姜、赤芍、怀牛膝、肉桂、白芥子、熟附子、炙甘草、鹿胶霜、地龙、麻黄等。瘀血阻络证：病情日久，结节少而硬，结节瘀黯，遗留纤维性结节，消失缓慢，舌质黯红，有瘀斑，脉弦涩；治疗宜活血化瘀、通络散结，方药选用桃红四物汤加减：桃仁、红花、当归、赤芍、生地、川芎等。虚热灼络证：病情后期，结节难消，结节色红、灼热，患者形消体弱，潮热盗汗，舌质红，苔少而干，脉象细数；治疗宜养阴清热、活血通络，方药选用养阴活血汤加减：生地、玄参、石斛、赤芍、鸡血藤、当归、青蒿、白薇、丹皮、牛膝、川芎、黄芩、甘草等。⑵外用药物：紫色消肿膏：紫草15克、升麻30克、贯众6克、赤芍30克、紫荆皮15克、当归60克、防风15克、白芷60克、草红花15克、羌活15克、荆芥穗15克、荆芥15克、儿茶15克、神曲15克，上药研细末过重罗，每120克药面加血竭、花粉各3克，山奈粉6克、乳香12克、没药12克、凡士林120克，调匀成膏，临用时加5%樟脑粉调匀。外敷患处，每日1-2次，适用于寒湿阻络证。玉露膏：芙蓉叶、凡士林分别以2∶8比列调匀成膏，每500克油膏中，可加用医用苯酚10滴，外敷患处，每日1-2次，适用于湿热阻络证。红灵酒：当归60克、红花30克、花椒30克、肉桂60克、樟脑15克、细辛15克、干姜60克。上药放入95%酒精1000ml中浸泡7天，备用。⑶可选用针刺、穴位泩射等疗法。⑷其他疗法：可据期选用皮质类固醇激素(泼尼松、地塞米松)、抗生素类(可选用青霉素类、头孢素类、抗结核等)、砜类药物地(氨苯砜等)、免疫类药物(雷公藤多苷片、昆明山海棠等)。