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中枢神经系统结核病JohnMLeonard翻译陈澍,副主任医师引言—中枢神经系统(centralnervoussystem,CNS)结核病(tuberculosis,TB)包括3种临床类型：脑膜炎、颅内结核瘤和椎管内结核性蛛网膜炎。这3种类型的CNS感染常见于世界范围内结核发病率较高的地区以及在儿童和年轻成人中原发病灶后播散性结核患病率较高的地区[1,2]。在结核发病率较低的地区，如北美和西欧，疾病的肺外临床表现主要见于发生再激活感染的成人患者，且CNS疾病的主要形式为脑膜炎。CNS结核病的发病机制、临床表现、诊断和治疗将总结在此。治疗TB的一般原则将单独讨论。
(参见“HIV阴性患者的肺结核治疗”)总结与推荐临床表现●中枢神经系统(CNS)结核病(TB)包括3种临床类型：脑膜炎、颅内结核瘤和椎管内结核性蛛网膜炎。
(参见上文‘引言’)●结核性脑膜炎患者的临床表现经历3个时期(参见上文‘临床表现’)：前驱期：持续2-3周，以全身不适、倦怠、头痛、低热以及人格变化的隐匿起病为特征。
脑膜炎期：表现出更加显著的神经系统特征，例如，脑膜刺激征、持续性头痛、呕吐、嗜睡、意识模糊及不同程度颅神经征和长束征。
麻痹期：随着疾病迅速加速进展而出现；意识模糊进展为昏睡和昏迷、癫痫发作，且常出现轻偏瘫。
●结核性脑膜炎患者可通过就诊时基于患者的精神状态和局部神经系统体征的分期来被分类，具体分期如下：Ⅰ期：患者神志清醒，无局部神经系统体征或不存在脑积水证据。
Ⅱ期：患者表现为嗜睡、意识模糊；可能有轻微局部神经系统体征，如脑神经麻痹或轻偏瘫。
Ⅲ期：代表疾病晚期，患者表现为谵妄、昏睡、昏迷、癫痫发作、多发脑神经麻痹和/或重度偏瘫。
(参见上文‘临床分期’)●结核瘤是脑实质内聚结的干酪样病灶，从近期或过去的血源性杆菌血症时期形成的深部结核结节发展而来。(参见上文‘结核瘤’)●椎管内结核性蛛网膜炎是脊髓单一或多个节段的局灶性炎症疾病，导致凝胶样或纤维性渗出物逐渐包裹脊髓。(参见上文‘椎管内结核性蛛网膜炎’)诊断●中枢神经系统(CNS)结核病(TB)的诊断比较困难。但早期识别本病至关重要，因为临床结局很大程度上取决于治疗开始时的疾病分期。
(参见上文‘诊断’)●脑脊液(CSF)标本的检查对于结核病(TB)脑膜炎的早期诊断至关重要。通常，脑脊液(CSF)变化表现为脑脊液蛋白升高、葡萄糖浓度降低以及脑脊液单个核细胞数增多。
(参见上文‘脑脊液检查’)●证实脑脊液(CSF)中存在抗酸杆菌(AFB)仍是获得早期诊断最快最有效的方法。我们推荐至少连续行3次(一日1次)腰椎穿刺，同时应谨记在这段时间内不需要推迟经验性治疗。
(参见上文‘培养和敏感性’●只要临床怀疑程度高到需进行经验性治疗且初始标本的抗酸杆菌(AFB)染色为阴性，我们就推荐对脑脊液(CSF)样本行聚合酶链(PCR)检测。但是应注意，阴性结果并不能排除该诊断，也不排除继续治疗的需要。
(参见上文‘核酸检测’)●在明确基底节、中脑和脑干病灶，以及评估各种形式的疑似脊髓结核病(TB)时，磁共振成像(MRI)优于计算机断层扫描(CT)。
(参见上文‘放射影像学’)治疗●我们推荐当临床上高度怀疑中枢神经系统(CNS)结核病(TB)时，应开始特异性抗结核化学治疗，而不应推迟直至获得感染的依据才开始(Grade1B)。
(参见上文‘治疗’)●我们同意美国和英国胸科学会、美国感染病学会、美国疾病预防控制中心(CDC)的推荐，它们推荐2个月的初始强化治疗，4药联用(Grade1B)。
对于充分敏感菌株，常用的4种药物的联合方案包括异烟肼(INH)、利福平(RIF)、吡嗪酰胺(PZA)，以及乙胺丁醇(EMB)或链霉素(STM)两者其中一种。此期需每日用药。(参见上文‘化疗’)●通常情况下，强化治疗后根据临床反应及已确定的分离菌株的药物敏感性进行延长持续治疗，持续7-10个月。药物敏感性疾病的常用方案为异烟肼(INH)和利福平(RIF)两药联合，每日给药或遵循一周3次的用药方案。
(参见上文‘化疗’)●治疗耐药的中枢神经(CNS)结核病(TB)应个体化，且应由具体菌株的药物易感性指导。我们建议延长疗程到18-24个月。
(参见上文‘耐药结核分枝杆菌’)●对于所有存在有力流行病学证据及临床证据证实有结核性脑膜炎的儿童和成人患者，我们推荐给予辅助性糖皮质激素治疗(Grade1A)。
(参见上文‘糖皮质激素’)●我们通常应用地塞米松或泼尼松来治疗，治疗方案如下：地塞米松–体重小于25kg的儿童，总剂量8mg/d；体重大于25kg的儿童，以及成人，剂量为12mg/d，持续治疗3周，随后在接下来的3-4周内逐渐减量至停药。泼尼松–儿童剂量2-4mg/(kg˙d)；成人剂量60mg/d，持续治疗3周，随后在接下来的3周内逐渐减量至停药。
(参见上文‘糖皮激素疗法’)
