Simone
原发性肺动脉高压是我们不小心得一个很大的问题。
以下就为大家详细介绍一下。
一、治疗
30年前发生原发性肺动脉高压是灾难性的,预后非常糟糕。
若能及早诊断、及时治疗,约10%~20%患者的病情可停止发展,甚至有一定程度的恢复。
治疗目的:由于原发性肺动脉高压病因不明,治疗具有经验性。
“原发性肺动脉高压”从组织学特征考虑,其主要成分有血栓栓塞、致丛性、肺静脉阻塞等。
针对血管收缩、内膜损伤、血栓形成及心功能不全不全进行治疗,旨在恢复肺血管的张力、阻力和压力,改善心功能,增加心排血量,提高生存质量;制定长期的治疗方案,使内膜增生、肥厚、甚至更严重的形态变化减轻或消失。
应采取急性血管反应性试验和长期药物治疗等措施。
1、血管扩张剂推测,至少与原发性肺动脉高压肺血管阻力增加有关,肺血管张力的改变是重要的。
现在一般认为,肺小动脉首先出现内膜损伤,然后平滑肌发生改变,其过程有3种可能:①原发损伤是肺血管内皮细胞,增生的内皮细胞引起肺血管收缩,或者通过释放放血管收缩物质,或者与血小板相互作用,增加血栓素A2的生成,使内皮不能产生血管扩张物质,如依前列醇(前列环素)或内皮舒张因子等;
(1)血管反应性测定:一般认为,疾病初期病变在内膜,还是在平滑肌,血管收缩总是存在的,用血管扩张剂治疗可减轻收缩;而在疾病晚期,由于内膜纤维化和肥厚的中间纤维化或血栓形成,血管扩张和血管反应性降低,治疗效果不佳,甚至出现反常反应。
所以,如果可能,对于原发性肺动脉高压患者,在确定长期血管扩张药物治疗前,应先进行右心导管检查,检查肺血管的反应性。
①急性药物试验:理想的药物试验应提供下列信息:
A.有无肺血管收缩;
B.有无固定的肺血管结构改变;
C.预后判定;
D.应用血管扩张药的安全性。
②急性药物试验和长期疗效:急性试验的结果可以比较准确地预测患者的长期疗效。
③肺血管结构有无固定的变化:虽然对血管扩张药没有反应,但仍有进展性的肺血管病变,但内皮损伤或血管功能不全也可能是血管结构固定性阻塞所致。
但是,血管扩张药可以通过引起血液动力学的改变来区分血管内皮损损伤。
④血管扩张药的急性反应和预后判断:一组病人随诊2年,发现急性试验反应良好的患者平均生存期较无反应者长。
另外,比较15例原发性肺动脉高压患者的血管反应性、预后与形态学间的关系,平均随访22个月,结果6例患者稳定或改善,9例病情恶化或死亡。
稳定组的动脉壁截断面积占动脉壁的面积(10.1±7.7)%,恶化死亡组为(25.6±15.8)%。
⑤血管扩张药急性试验的安全性:原发性肺动脉高压患者右心导管检查的风险较小,在美国国家前瞻性研究中,187例诊断性检查中没有1例死亡。
在417例血管扩张药急性试验中,2例死亡,死亡率均在0.5%以下。
实验中常见的副作用包括体循环低血压、肺动脉压矛盾性升高、氧分压进一步下降等,停药后多能自然恢复。
⑥血管扩张药急性试验的血流动力学反应:几乎所有治疗原发性肺动脉高压的药物都来自于抗高血压药,事实上,肺血管扩张药的剂量通常是体循环血压下降的结果。
迄今为止,除了氧气和一氧化氮外,没有其他药物可以选择性地作用于原发性肺动脉高压,但令人遗憾的是,急性吸氧试验通常没有对原发性肺动脉高压有影响。一吸入氧化氮的浓度一般在20-40ppm,15~30min时,反应较好。
血管扩张药通常会引起3种血流动力学反应,一类可能有益,两类存在危险。
A.治疗效果较好,患者的肺动脉血管、体动脉床扩张,心排血量增加,肺动脉压明显下降,体动脉压下降较轻;
B.体动脉扩张、肺动脉固定不变,心排血量未发生明显变化,心动脉高压明显增加,肺血管扩张不足,肺动脉高压进一步加重。要想取得良好的效果,至少肺动脉压下降22%,肺血管阻力下降36%。
前列腺素(PGI2,PGE1)作为血管扩张治疗的指导药物,可作为一种较好的急性试验药物,出现血流动力学反应迅速,半衰期短,作用时间仅5~10min。此外还有硝苯地平、双对屈嗪等药物。
(2)血管扩张药的长期血流动力学反应:血管扩张药急性血流动力学反应可以预测原发性肺动脉高压患者的长期预后,也可提供组织学改变的基本线索,但对于长期应用血管扩张药是否能延长患者的生命尚无前瞻性的有对照研究。
血管扩张药长期治疗反应良好的患者,急性试验不能消除肺血管阻力的下降。药物试验慢性化治疗将减少患者用药的危险,并带来潜在的益处。
Kreiner随机观察了8例原因不明的肺动脉高压患者在7种不同药物中的急性血流动力学作用(硝苯地平、氨力农、异丙肾上腺素、地尔硫卓、前列腺素、双甲屈嗪及硝酸甘油)。好的指标是肺血管阻力的下降大于基线值的30%。总体结果是,肺血管阻力从硝酸甘油的(9±12)%下降到前列腺素的(38±23)%。
药物个体对不同药物的反应以及个体对同一药物的反应变化莫测。疗效最佳的药物为前列腺素(5例);不敏感的药物为双异屈嗪和硝酸甘油(0例)。2病人对所有药物均无反应。共有16例次肺血管阻力下降超过30%的患者。在5.24±0.85kPa(49.1±8.2至39.4±6.4)mmHg时,肺动脉平均血压平均下降范围为6.54±1.10,心脏指数从2.5±0.6/(min·m2)增至3.4±0.81/(min.m2),结果见表3。
在整体血流动力学作用方面,地尔硫卓、血栓素合成抑制剂(CGS13080)和异搏定(异搏定)的疗效不佳,长期应用异丙肾上腺素虽然可以改善血流动力学状态,但常因不良反应而不能耐受。
前列腺素静脉滴注虽然能改善病人的体力耐量,但使用时不方便,且常引起感染等并发症。
地尔硫卓对硝苯地平和效果较好。血管扩张剂的联合应用可能会增强药物的疗效,减少副作用。对于使用血管扩张药的患者,应定期进行血流动力学检查,以确定是否继续应用。
血管扩张药治疗原发性肺动脉高压已有40多年,先后使用了多种药物,较常用的药物分类如下:
①肾上腺素能受体兴奋剂:异丙肾上腺素舌下含服l0mg后,通常仅降低肺血管血管阻力,而肺动脉压不变甚或升高,系心排血量增加,少数患者可同时出现肺血管阻力和压力下降。
长时间服用可改善血液动力学,但因心悸、震颤、心绞痛等并发症而不能坚持使用,可改善症状而不能延长寿命,目前已被其他血管扩张药物所取代。
②肾上腺素能受体阻滞剂:酚妥拉明中度降低肺动脉压和阻力,但可诱发立位性低血压。
苯酚苄明是一长效α-肾上腺素受体阻断剂,也有降低肺动脉压和阻力的作用。
③钙通道阻滞剂:常用的是硝苯地平和地尔硫卓及其长效剂型,在运动过程中可以减少肺动脉压和阻力,作用大于大麻片,对体循环压的影响较小。
急性扩张血管作用比硝苯地平更大,虽然它能进一步恶化通气/灌注比,但由于心排血量增加,混合静脉血氧分压升高,动脉血氧分压有所升高,运动量有所增加,有时对心脏功能不全患者表现出抑制作用。
还有人主张对行前环素PGl2试验反应良好者给予大剂量的地尔硫卓(可达480~720mg/d)。
④血管扩张药直接作用于平滑肌:
A、二氮嗪:可降低肺动脉压和动脉阻力,改善症状及血流动力学,重症患者大剂量静脉给药后,心率、心排血量及肺动脉压增加,体循环压力明显降低。
长期口服可降低肺动脉压,但也可引起外周水肿、糖尿病、体位性低血压、多毛症、恶心、呕吐等。
B、阿司匹林:口服降压和减少静息和肺血管阻力的报道后,已在临床上应用,轻症效果较好,危重病人肺动脉压降低不满意,并可引起明显的体动脉压下降。
⑤前列腺素(PGI1,PGE1,2):虽然不是选择性的肺血管扩张药,但它能降低肺循环阻力和肺动脉压,增加心排血量,且肺通气/血流比值不会恶化,副作用相对较小。
按前列醇(epoprostenolsodium)是一前环素制剂,目前已有报告由23个单位参与,其中19个单位提供了500多例原发性肺动脉高压患者服用依前列醇(虽然有一些限制,但仍有参考价值)。
年纪在18~40岁之间,32%的患者做吸入NO的急性药物试验,少数用钙拮抗剂、腺苷、依前列醇及前列腺素E1,也有吸氧、血管紧张素转换酶抑制剂或其受体抑制剂者。
检测阳性反应的标准是:肺动脉压下降>20%,心排血量增加>20%,肺血管阻力下降>20%或30%,阳性反应率的单位范围在10%-75%之间,中间值为30%。
长期应用依前列醇治疗的初始剂量为(2±1)ng/(kg·min),平均每日增加1~2ng//(kg),出院时平均剂量为(6.5±1)Ng/(千克)。
长时间治疗的平均时间为(3±1)周,中位剂量为8ng/(kg·min),最大为270ng/(kg·min),70%患者的病情持续改善。初期的不良反应有恶心、头痛、心悸、腹泻、面红、下颌痛、低血压等。与口服血管扩张药者同时合用10%~90%,钙通道阻滞剂最常用,90%使用华法林。
9其中经右心导管复查的患者平均随诊时间(7.5±3.8)个月,肺动脉压平均下降15%~25%,肺血管阻力平均下降>25%,心排血量增加>25%。500在长期依前列醇治疗者中,只有20%的病人接受了钙通道阻滞剂的长期治疗。
10研究表明,对钙通道阻滞剂治疗无反应的原发性肺动脉高压患者,长期静滴依前列醇(前列环素)可能是最有效的。
⑥血管紧张素转换酶抑制剂:如卡托普利急性血流动力学效果很小,短期疗效不理想。
但是,在原发性肺动脉高压患者中,肺血管内皮和中层转换酶表达增加,神经内分泌增多,表明血管紧张素Ⅱ参与了原发性肺动脉高压的形成,因此,血管血管紧张蛋白转换酶抑制剂似乎是合理的,而且不一定会导致急性血管扩张。
可抑制血管紧张素转换酶的活性,降低组织和循环血中血管紧张素Ⅱ的含量,同时增加缓激肽和前列环素水平,限制血管增生,减轻神经内分泌对血管和心肌的作用,影响疾病的进程。
一氧化氮(NO):系内皮细胞舒张因子(EDRF)具有调节血管张力作用的血管扩张剂,能使血管床保持相对松弛。肺动脉收缩和平滑肌细胞增生可能导致NO的正常内皮细胞增殖。一氧化氮合酶在原发性肺动脉高压患者中的一氧化氮合酶水平下降,表明局部NO生成不足可能是疾病发生的一个原因;肺血管的改变愈重愈少。因而吸入NO已在临床应用,是治疗原发性肺动脉高压的重要方法之一。
对北京阜外心血管病医院9例原发性肺动脉高压长期吸入NO的疗效进行了观察,浓度20ppm,每天4h4周,结果:肺动脉压下降11.8%,心排血量增加37.8%。在临床上没有发现明显的毒副作用。由于吸入NO是一种选择性的肺血管扩张剂,对人体循环几乎没有作用,所以本方法对原发性肺动脉高压没有明显的副作用。
血管扩张药物可以引起一些副作用,尤其对于严重无法解释的肺动脉高压患者,更应引起特别的关注。主要不良反应有:
A、体循环血压下降、
B、低氧血症加重、D、右心功能恶化、E、猝死等。所以在用药过程中,特别是初始用药或增加剂量时应在严密观察下进行。
2、在肺动脉高压所包含的几种疾病中,抗凝治疗无法解释,无论是慢性多发肺血栓栓塞、真正的原发性肺动脉高压或肺静脉堵塞病都可能有原发或继发性肺血栓栓塞或血栓形成,增加肺循环阻力和肺动脉压,抗凝治疗可能会对这些病人,尤其是血管扩张药物治疗无效的患者进行抗凝治疗。
华法林是常用的口服抗凝剂,成人的第一次剂量约3~4mg左右,以后根据凝血酶原时间、活动性和国际标准化比率调整剂量,6个月至1年为1年。不能使用有出血和出血倾向的患者。
3、原发性肺动脉高压心肺移植患者预后不良,仅有10%~20%的患者经血管扩张药等治疗病情好转且稳定,生存时间超过5年者不及1/3,尤其是晚期重症患者保守治疗已无希望,常作为心肺或单肺移植的适应证。
实施原发性肺动脉高压心肺移植的具体指征为心脏指数小于1.5L/(kg·m2),混合静脉血氧饱和度小于63%,对前列腺素急性药物试验反应不良。
Butt和Higenbottam建议分层治疗原发性肺动脉高压:急性血管高压不太严重的肺动脉高压患者,对急性血管扩张治疗有效,右房压降低的人可用钙通道阻滞剂,可改善患者的生存机会和症状。
如果病情较重,混合静脉血氧饱和度低于60%,心脏指数小于2L,可以考虑长期静滴前列腺素。如果右房压升高超过15mmHg,则应考虑行肺或心肺移植。在治疗依洛前列素(iloprost)等前列环素的患者时不能接受抗凝治疗。
4、心功能不全的治疗可延长患者的生命,尤其是早期心功能不全。
与普通心力衰竭患者的治疗方法相同,血管扩张药的使用以小剂量为宜。
(二)预后
30年前原发性肺动脉高压患者的预后是灾难性的,出现症状后平均只能存活2~3年。
近几年来,通过血管扩张药物的急性试验和长期治疗,发现约20%患者病情有所缓解或停止发展,在一定程度上改善了预后;单肺移植的成功使器官移植的远期生存率显著提高,为原发性肺动脉高压患者的治疗带来了希望。
随着天气越来越凉爽,很多人很容易出现原发性肺动脉高压,坚持这种做法可以提高你的免疫力,平时多吃点东西,一定能让你的身体强壮百倍。
