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“2014年临床肿瘤学新进展学术研讨会暨BestofASCOEventinChina（BOA）”会议于2014年7月11～12日在广州华钜君悦酒店盛大开幕。
来自军事医学科学院附属307医院乳腺肿瘤科主任江泽飞教授在会议上带来了“50年乳腺癌治疗进展”的精彩讲座，江教授针对这50年来乳腺癌在外科、放射治疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗等方面的进展进行了详细论述，幽默诙谐的语言获得在座专家和医生们的认可。医脉通整理了讲座的精华内容，以飨读者。乳腺癌这50年的发展很迅速，从早期肿瘤的发现，早期诊断，基因检测，到现在的乳腺癌手术局部治疗和全身治疗的进步显而易见。
现今乳腺癌的治疗理念已经不再是切的越来越大，而是改良根治术代替传统根治术，保留乳房手术已成为优先的选择，术前新辅助治疗使得以前不能保乳患者也有可能得以保乳。
乳腺癌外科治疗进展50年乳腺外科治疗历史回顾，对于接受手术切除治疗的患者，原则上“切干净的前提下尽量少切一点”。
那些接受大范围切除的长期存活的患者，幸运的是活下来，不幸的是因为大面积切除和腋窝清扫以后，她的生活质量很差。
事实上，乳腺癌治疗从100多年前，坚持以“切干净”为主，总是要强调切的要彻底一点，但是研究发现所谓切的彻底不一定是治疗的更好，所以才有了后续不断的从根治、改良、保乳、重建和前哨这样“越切越少”的一个演变。
对腋窝前哨淋巴结阴性的患者，有不再做腋窝清扫的这样一个严格的临床研究，这一设计提示准确的腋窝前哨淋巴结活检阴性的患者，能够代替腋窝淋巴结清扫，使得这类早期病人免于腋窝清扫。事实上腋窝前哨阳性的病人是否需要做腋窝清扫，回答“不是”。
对于1～2个前哨转移的患者，不做清扫也可以，这来自于一项称为Z0011的临床试验，它研究前哨1～2个转移患者的总体生存和无复发事件，前哨和腋窝清扫组并没有差异。
但需要指出的是，研究选择了一些肿瘤较小，并且接受保乳放疗的患者来做这样一些研究，因此该研究对临床实际操作提供的信息量是有限的。所以，解读文献要详细的认识当时的研究条件和入选标准，研究结论用于临床不可以断章取义。另外提到新辅助病人是否可以前哨，当然可以，但是尽量在新辅助治疗前完成。也有学者提出，治疗前临床腋结阳性的患者，在新辅助后是否能用前哨淋巴结活检来代替腋窝清扫，也许可以判定治疗后的腋结状态，但是一定要明确地是，这类病人是腋结阳性的患者，如果新辅助治疗前穿刺已经证实的话，原则上应该做腋清扫术。
乳腺癌放射治疗的进展放射治疗50年的发展中，同样遵循提高疗效、降低毒性、快捷方便的原则。比如对于保乳放疗，现在的适形调强技术，会使乳腺得到均匀照射，周围的器官得到很好的保护。50年来乳腺癌放疗的进步就在于保乳+放疗替代全乳切除，前哨1～2个转移的保乳患者可以不再做腋窝清扫，而且全身治疗的进步使得患者生存期延长，放疗在乳腺癌综合治疗中也显得更为重要。乳腺癌全身治疗的进展分类诊断的发展使得乳腺癌的全身系统治疗治疗更有针对性。化学治疗进步，走过了从非蒽环到蒽环，到紫杉类，到新的化学药物，依然在乳腺癌临床实践中起到非常重要作用。内分泌治疗从最早的卵巢切除，到肾上腺切除，到他莫西芬，芳香化酶抑制剂等药物用于临床。绝经后的内分泌治疗，芳香化酶抑制剂已经成为内分泌的基本用药，mTOR抑制剂联合内分泌治疗起到逆转耐药的作用，CD4、6抑制剂在一线联合内分泌治疗可以提高疗效。
抗HER2治疗，从曲妥珠单抗，到阿帕替尼、帕妥珠单抗、TDM1，临床研究证明在HER2阳性患者中临床获益，所以50年的临床进展不仅仅是手术放疗的改善，更多的是来源于精细的诊断，精确的分类治疗，从而看到了死亡率的下降。一个10年前治疗的病例，充分体现了国内学科治疗水平的进步和国际接轨的步伐。首诊肝、骨转移的Her2阳性患者，乳腺手术切除后，采取化疗联合靶向，随后维持治疗，同时根据病情发展联合局部骨放疗，肝脏介入化疗，脑部立体放疗，脑部外科手术，使得这位原先预期生存很短的HER2阳性晚期患者，现在已经活了超过10年。从这例患者治疗的成功，引发我们对多学科综合治疗的重要性的思考。
对于某一具体患者，先药物还是先手术，化疗联合化疗还是靶向治疗，何时开始维持治疗、如何维持、维持多久，更重要的是全程管理中局部和全身治疗在控制疾病中的作用地位。
我们提倡和推广的乳腺癌全程管理理念，就是从一个简单的患者管理走向疾病管理和健康管理，以争取达到一种“一握患者手，终身成朋友”的医患共同抗癌之路。对于乳腺癌来说，全程管理分类治疗要体现在激素受体阳性、三阴性、HER2阳性不同类别的患者，在术前新辅助治疗、术后预防复发转移的辅助和复发转移解救治疗中，要求系列的分类治疗实施全程管理。现在国内外治疗指南和专家共识，都提倡针对不同的类别的患者合理选择化疗、内分泌和分子靶向治疗，并根据病人实际情况选择合适的联合还是单药。
晚期乳腺癌维持治疗的进展复发转移晚期病人治愈很难，治疗应该“细水长流，延年益寿”。维持治疗是一种临床需求也是一种管理策略，因为获得有效和维持疗效，是医患的共同目标。治疗到疾病进展是新药临床研究，为了考量研究药物和方案的最大可持续用药时间，用到毒性不能耐受可以结束研究，但患者面临下一步治疗问题，既然难以治愈，就应该好好维持，想法简单，做法就不要太复杂。在维持治疗方面，可以是联合有效后换药，但这严格上是后线解救治疗，不是严格意义的维持治疗。还可以是有效后继续联合治疗，但临床实践中是很多患者无法耐受长期的联合化疗。维持治疗的另一模式可以是联合治疗有效后的单药治疗，如含卡培他滨联合有效后的卡培他滨单药维持，这样获益病人可以有更长的疾病控制时间。
CSCO组织的2000例全国多中心晚期乳腺癌维持治疗临床研究的数据已收集完毕，目的是观察晚期病人获得有效治疗以后，不同维持策略的临床获益。
乳腺癌术后辅助治疗的进展乳腺癌辅助治疗从AC、到TC、到AC-T（H），现在已经建立起选择标准。乳腺癌内分泌治疗对于绝经后受体阳性患者，芳香化酶抑制剂可以初始用、可以换药、可以后续强化。绝经前患者是否采取以及如何进行卵巢抑制，抑制多长时间。TEXT和SOFT临床试验，的确解决了卵巢抑制下AI优于他莫西芬，这一结果可能会改变临床试验。到目前为止，绝经前受体阳性的患者标准治疗依然是三苯胺5～10年，部分患者可以选择卵巢抑制剂联合他莫西芬，还可以选择卵巢抑制联合AI，所以需要从评估和平衡对患者的耐受性和经费考虑来选择合适策略。HER2阳性的患者抗HER2治疗的确是一个影响思维改变行为。国内也已经制订了HER2阳性乳腺癌治疗的专家共识。
ALLTO试验给大家带来很大的震撼，因为它的确是一个很大的设计，涉及近10000例病例，花费巨大，挑战曲妥珠单抗一年的疗效，遗憾的是没有获得拉帕替尼更优的这样一个临床优势，试验中拉帕替尼联合曲妥珠单抗完成85%的患者仅占了60%。因此好药能坚持长期使用，才有可能让病人获益，就像内分泌治疗他莫昔芬，AI，曲妥珠单抗。如同有位同道说，肺癌领域的某一些治疗没有成功，可能跟这种临床设计有关，以及药物耐受性有关。后曲妥珠时代抗Her-2治疗曲妥珠单抗成为抗Her-2标准以后，后曲妥珠单抗治疗也值得思考，我们曾经对比曲妥珠单抗联合紫杉失败以后，拉帕替尼联合卡培他滨和曲妥珠单抗联合卡培他滨，得到的结果是换靶向药可能会更好一些。
不过更好的药物TDM1已经超越了拉帕替尼联合卡培他滨。我们接诊过这样一个年轻患者，术后辅助治疗不太标准，复发转移后解救治疗经历了几乎指南推荐的所有化疗药物、内分泌药物和靶向药物，病情再度进展使用了TDM1，的确是看到了这个药物的神奇，两个星期以后达到了很好的缓解，但是4个周期以后肿瘤再次复发。因此，现在最需要的是提前发现哪些人是原发耐药，哪些人是获得性耐药，哪些可以逆转耐药，哪些可以延缓耐药。从目前来说，HER2阳性的病人在国际上可以接受帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛，二线治疗是TDM1。但是在中国，耐药就可换用拉帕替尼，如果既往获益可以继续使用曲妥珠单抗。当然，我们希望TDM1的临床试验可以尽快开始，以给更多的患者争取更多机会。在全程管理分类治疗指导下，术前病人该手术手术，该药物治疗就药物治疗，复发转移的病人不要放弃，坚持就有希望，坚持就会有更多的机会，对于术后辅助治疗的病人，不要懈怠，争取治愈。
